แบบรับรองรายการบุคคลจากบัตรประจำตัวประชาชน
ข้อมูลส่วนบุคคล
เลขบัตรประจำตัวประชาชน
ชื่อ-สกุล
เพศ
วันเดือนปีเกิด
ที่อยู่
วันที่ออกบัตร
วันที่บัตรหมดอายุ
ออกเอกสารที่
สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดอุตรดิตถ์
130 ม.8 ต.ชัยจุมพล อ.ลับแล จ.อุตรดิตถ์ 53130
โทร : 055 411439
ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ
ลายเซ็นต์
ลายมือชื่อ
วันที่ : 26 เม.ย. 2567
เวลา : 03:00:40