แบบรับรองรายการบุคคลจากบัตรประจำตัวประชาชน

ข้อมูลส่วนบุคคล

เลขบัตรประจำตัวประชาชน
ชื่อ-สกุล  
เพศ
วันเดือนปีเกิด
ที่อยู่
วันที่ออกบัตร
วันที่บัตรหมดอายุ

ออกเอกสารที่

สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดอุตรดิตถ์

130 ม.8 ต.ชัยจุมพล อ.ลับแล จ.อุตรดิตถ์ 53130
โทร : 055 411439


ข้าพเจ้าขอรับรองว่า ข้อมูลข้างต้นเป็นความจริงทุกประการ

ลายเซ็นต์

ลายมือชื่อ

วันที่ : 27 ต.ค. 2564

เวลา : 21:48:02